Al Comune di SAN CATALDO 
SETTORE 5 “Lavori Pubblici e Patrimonio” 
Servizio 3° SUAP “
			P.ZZA Papa Giovanni XXIII
         							93017 SAN CATALDO (CL)

“ESTATE SANCATALDESE INTRAFEST 2025”

Eventi ricompresi nel “Programma Manifestazioni dell’Estate Sancataldese – Intrafest 2025”,  piccoli momenti esclusivamente  destinati alle attività del SETTORE ALIMENTARE del territorio locale,  del settore food e street food e drink

Il sottoscritto cognome __________________ nome________________________________
data di nascita ____/____/____ luogo di nascita ______________________________________ (prov. ____) 
stato________________________residente in______________________________________CAP____________ prov.____)via/p.zza_________________________n.____Tel. _________________cell_______________________   Fax__________________________E-mail __________________________
[   ] Titolare della impresa individuale omonima	[   ] Legale rappresentante della Società
denominazione o ragione sociale _______________________________________________________________
con sede nel Comune di ____________________ (prov. ______ )  via/p.zza ________________________n. _______CAP __________  PEC obbligatoria(a pena di esclusione):  E-mail __________________________

C.Fisc																	 P.IVA												

CHIEDE
Di partecipare all’Avviso Pubblico dell’Estate Sancataldese, con Occupazione di uno spazio  di mq. ___(____ x _____), per il giorno (barrare un solo giorno nel rispetto dei termini di scadenza dell’Avviso Pubblico):
23LUGLIO (   )
06 AGOSTO (   )
27 AGOSTO (   ) 
09 SETTEMBRE (   )

[  ] di banco temporaneo 	[  ] negozio mobile con quadro elettrico a norma CEE .	   
DICHIARA
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti:

•	di essere iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di______________ al n. ___ Settore ALIMENTARE 
SPECIFICARE PRODOTTI _________________________________________________ 
•	     di possedere Aut.ne amm.va/Comunicazione/SCIA n° _____ del  Comune di______________________
•	    che il mezzo adibito alla vendita/somministrazione è munito di registrazione/autorizzazione    sanitaria        n°_____ del__________ ( solo settore Alimentare) rilasciata da___________________________
•	      di accettare espressamente tutte le condizioni previste nell’avviso;

ALLEGA:
•	Scia/Autorizzazione rilasciata dal comune di residenza l’autorizzazione/scia tip. “C”  L.R. 18/95;
•	Registrazione Sanitaria/Autorizzazione sanitaria rilasciata dall’Asp di competenza;   
•	Dichiarazione attestante la regolarità tributaria con il Comune di San Cataldo; 
•	Documento di riconoscimento in corso di validità;
•	Dichiarazione Antimafia (secondo il modello sottoriportato); 
•	Versamento diritti di segreteria; 
•	Altro 
……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
Data _______________________                                                       FIRMA
         									______________________

DICHIARAZIONE ANTIMAFIA

Il sottoscritto _______________ nato a _____________ (__), il __/__/____, Cod. Fisc. ________________,  Amministratore Unico e Legale Rappresentante dell’impresa __________________S.r.l., con sede legale a _________ (__), in via ___________,  Codice Fiscale e P. Iva ___________, tel.______/_________ e fax _____/______,  PEC: ____________@pec.it , E-MAIL: __________________;   
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. del 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni  penali  previste, nel caso di false e mendaci dichiarazioni, e falsità negli atti, così  come indicate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti sulla base di dichiarazione non veritiere, ai sensi dell’art. 75 del succitato Decreto,

DICHIARA

-	L’inesistenza a proprio carico di procedimenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 159/2011 e ss.mm.ii;
-	L’inesistenza a proprio carico delle cause ostative previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 e ss.mm.ii.;
-	Ai sensi del D.Lgs 159/2011 di avere familiari conviventi di maggiore età:
_________________ NATO/A A ____________ IL __/__/____ - COD. FISC. _____________________.
_________________ NATO/A A ____________ IL __/__/____ - COD. FISC. _____________________.
            _________________ NATO/A A ____________ IL __/__/____ - COD. FISC.