Al Comune di SAN CATALDO 
SETTORE 5 “Lavori Pubblici e Patrimonio” 
Servizio 3° SUAP “
			P.ZZA Papa Giovanni XXIII
         							93017 SAN CATALDO (CL)
    		              			
Il sottoscritto cognome __________________ nome________________________________
data di nascita ____/____/____ luogo di nascita ______________________________________ (prov. ____) 
stato________________________residente in______________________________________CAP____________ prov.____)via/p.zza_________________________n.____Tel. _________________cell_______________________   Fax__________________________E-mail __________________________
[   ] Titolare della impresa individuale omonima	[   ] Legale rappresentante della Società
denominazione o ragione sociale _______________________________________________________________
con sede nel Comune di ____________________ (prov. ______ )  via/p.zza ________________________n. _______CAP __________  PEC obbligatoria(a pena di esclusione):  E-mail __________________________

C.Fisc																	 P.IVA												

CHIEDE
Occupazione di uno spazio  di mq. ___(____ x _____) 27LUGLIO(   )-03 AGOSTO- (   ) - 24 AGOSTO (   )
17 SETTEMBRE (   )

 INTRAFEST 2023 (ex pescheria)
[  ] di banco temporaneo 	[  ] negozio mobile con quadro elettrico a norma CEE .	   
DICHIARA
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti:

•	di essere iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di______________ al n. ___ Settore ALIMENTARE 
•	SPECIFICARE PRODOTTI _________________________________________________ 
•	     di possedere Aut.ne amm.va/Comunicazione/SCIA n° _____ del  Comune di______________________
•	    che il mezzo adibito alla vendita/somministrazione è munito di registrazione/autorizzazione    sanitaria        n°_____ del__________ ( solo settore Alimentare) rilasciata da___________________________
•	      di accettare espressamente tutte le condizioni previste nell’avviso;

ALLEGA:
- Copia  di un valido  documento d’identità 	;
……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
Data _______________________                                                       FIRMA
         									______________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i.)

Il/La sottoscritto __________________________________________________________________ 

nato a _____________________________________  ( ______ )   il__________________________

residente a__________________________________ ( ______ )   Via________________________

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e

s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al

provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui agli art. 75 e 76   del richiamato

D.P.R.; ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità

DICHIARA

Che nei confronti non sussistono le cause di divieto,  di sospensione di cui all’art.67 del  D. Lgs. N° 159/2011

DICHIARA ALTRESI’
(eventuali ulteriori dichiarazioni)
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Dichiara, infine, di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs 30 giugno
2003 n° 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

							Firma del Dichiarante

DATA  ______________						________________________________,